Wniosek o przyznanie wsparcia dla osób z niepełnosprawnością 	Data wpływu	

Nazwisko		Imię		
Wydział		
Kierunek studiów*		
Numer albumu* 		Rok*		Studia*	□	stacjonarne	
					□	niestacjonarne	
Adres 
do korespondencji		
Telefon		E-mail		

Proszę o przyznanie wsparcia w roku akademickim …..…./……. na cały rok akademicki / na semestr letni / semestr zimowy w formie:

•	1. usługi asystenta / tłumacza języka migowego;
•	2. zajęć uzupełniających, wyrównawczych*;
•	3. wypożyczenia sprzętu;
•	4. inne.
* dotyczy tylko studentów z niepełnosprawnością

Ad 1. Usługa asystenta 

Czas, w którym miałby pracować asystent osoby niepełnosprawnej (należy załączyć plan zajęć
i zaznaczyć, które zajęcia miałaby obejmować usługa)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Uzasadnienie konieczności przyznania usługi:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................Proponowana osoba na asystenta……………………………………………………………………...
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ad 2. Zajęcia uzupełniające, wyrównawcze
Rodzaj zajęć:
•	lektorat języka obcego, wymienić jakiego ………………………………………..……………
•	zajęcia sportowo-rekreacyjne, wymienić jakie…………………………………………………
•	inne zajęcia, wymienić jakie…………………………………………………………………….

Uzasadnienie konieczności przyznania usługi:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ad 3. wypożyczenia sprzętu (wymienić jaki) ……………............................................................. …………………………………………...............................................................................................
Uzasadnienie konieczności przyznania usługi ze względu na posiadaną niepełnosprawność:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ad 4. Inne
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Uzasadnienie konieczności przyznania usługi:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: imię, nazwisko, data i miejsce urodzenia, numer PESEL, numer dokumentu tożsamości, adres zamieszkania, adres korespondencyjny, numer telefonu, adres e-mail, numer albumu, kierunek studiów, wydział, rok studiów, stopień i rodzaj niepełnosprawności, informacje dotyczące stanu zdrowia, dochód w celu otrzymania wsparcia dla osób z niepełnosprawnością, zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz zgodnie z klauzulą informacyjną dołączoną do mojej zgody.

………………………………………………………………… 
(miejscowość, data, czytelny podpis Wnioskodawcy)

KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie  z  art. 13  Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej  RODO) informuje się, że:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Witelona 
w Legnicy, ul. Sejmowa 5a,  59-220 Legnica, zwana dalej PWSZ;
2)	w PWSZ im. Witelona wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych, z którym można skontaktować się za pomocą poczty tradycyjnej pisząc na adres wskazany w pkt. 1 albo  e-mailowo: IOD@pwsz.legnica.edu.pl;
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w następujących celach i na następujących podstawach prawnych:
a)	w celu rozpatrzenia wniosku o przyznanie Pani/Panu wsparcia dla osób z niepełnosprawnością na podstawie wyrażonej przez Panią/Pana zgody (art. 6 ust.1 lit. a RODO), 
b)	w celach archiwalnych oraz w celu rozliczeń finansowych aby wypełnić obowiązki prawne ciążące na PWSZ (art. 6 ust. 1 lit. c RODO), 
c)	w przypadkach gdy znajdzie to zastosowanie, w celach powiązanych z prowadzeniem postępowań spornych, a także postępowań przed organami władzy publicznej oraz innych postępowań, w  celu dochodzenia oraz obrony przed roszczeniami (art. 6 ust. 1 lit. f RODO). 
4)	 Pani/Pana dane osobowe podane we wniosku będą przechowywane przez okres 50 lat od momentu przekazania do archiwum -  zgodnie z obowiązującymi w PWSZ przepisami archiwalnymi.
5)	Odbiorcami Pani/Pana danych  będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa, upoważnieni pracownicy PWSZ  oraz zewnętrzne firmy świadczące usługi wspierające działalność PWSZ tj.: operatorzy pocztowi realizujący przesyłki na zlecenie PWSZ, podmioty obsługujące płatności PWSZ (w tym banki), podmioty świadczące na rzecz PWSZ usługi  IT, obsługi informatycznej,  w tym usługi prawne.
6)	Przysługują Pani/Panu następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:
a)	prawo dostępu do Pani/Pana danych osobowych w tym żądania wydania ich kopii;
b)	prawo żądania sprostowania Pani/Pana danych osobowych, które są nieprawidłowe oraz uzupełnienia niekompletnych danych osobowych;
c)	prawo żądania ograniczenia przetwarzania Pani/Pana danych osobowych;
d)	prawo żądania usunięcia danych osobowych;
e)	prawo do przenoszenia Pani/Pana danych osobowych do innego administratora;
f)	prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
g)	   prawo wniesienia sprzeciwu względem przetwarzania danych osobowych, gdy przetwarzanie danych osobowych oparte jest na podstawie niezbędności do celów wynikających z prawnie uzasadnionego interesu administratora; 
h)	prawo do cofnięcia zgody (w zakresie w jakim udzieliła Pani/Pan zgodę na przetwarzanie danych osobowych. Cofnięcie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania danych, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem).
7)	Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz nie będą poddawane profilowaniu.
8)	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednak konieczne w celu rozpatrzenia wniosku 
i uzyskania przez Panią/Pana wsparcia dla osób z niepełnosprawnością.

Prawo wycofania zgody
W zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane na podstawie zgody – ma Pani/Pan  prawo wycofania zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem. Zgodę można wycofać poprzez wysłanie oświadczenia  o wycofaniu zgody na nasz adres korespondencyjny wskazany w pkt 1 Klauzuli informacyjnej.

Do wniosku należy dołączyć aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub 
w przypadku braku orzeczenia, dokumentację medyczną potwierdzającą problemy zdrowotne.