Załącznik nr 2 do Regulaminu wsparcia osób ze szczególnymi potrzebami 
oraz wydatkowania środków z Funduszu Wsparcia Osób Niepełnosprawnych 
w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej im. Witelona w Legnicy

Wniosek o przyznanie wsparcia 
dla uczestnika z niepełnosprawnością lub ze szczególnymi potrzebami	Data wpływu	

Nazwisko		Imię		
Kierunek studiów podyplomowych		
Nazwa kursu dokształcającego		
Numer albumu 		Semestr		
Adres 
do korespondencji		
Telefon		E-mail		
□	posiadam orzeczenie o niepełnosprawności	□	nie posiadam orzeczenia o niepełnosprawności	

INFORMACJE DOTYCZĄCE NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Stopień niepełnosprawności (proszę zaznaczyć stopień niepełnosprawności orzeczony przez właściwy organ):	
□	lekki	□	umiarkowany	□	znaczny	
Symbol przyczyny niepełnosprawności (zgodny z orzeczeniem właściwego organu):	
□	01-U	□	02-P	□	03-L	□	04-O	□	05-R	
□	06-E	□	07-S	□	08-T	□	09-M	□	10-N	
□	11-I,   jakie?	

Do wniosku należy dołączyć aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub 
w przypadku braku orzeczenia, dokumentację medyczną potwierdzającą problemy zdrowotne.

TRUDNOŚCI ZWIĄZANE Z KSZTAŁCENIEM (proszę krótko opisać swoją niepełnosprawność/ problemy zdrowotne uwzględniając w szczególności takie informacje, które mogą okazać się ważne przy doborze odpowiedniej pomocy, np. sposób poruszania się, rodzaj używanego sprzętu specjalistycznego, sposób pisania i czytania):
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..

Proszę o przyznanie wsparcia w roku akademickim …..…./……. na cały rok akademicki / na semestr letni / semestr zimowy / na krótszy okres w formie:

•	zmiany warunków uczestnictwa w zajęciach,
•	otrzymanie materiałów dydaktycznych w dostępnej formie,
•	zmiany sposobu zdawania egzaminu/ zaliczenia,
•	inne.

Uzasadnienie konieczności przyznania wsparcia:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………… 
(miejscowość, data, czytelny podpis Wnioskodawcy/Pełnomocnika)

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych,  w tym danych wrażliwych, zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury przyznania wsparcia dla osób z niepełnosprawnościami oraz ze szczególnymi potrzebami, zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. 

………………………………………………………………………… 
(miejscowość, data, czytelny podpis Wnioskodawcy/Pełnomocnika)

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie  z  art. 13  Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej  RODO) informuje się, że:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Witelona 
w Legnicy, ul. Sejmowa 5a,  59-220 Legnica, zwana dalej PWSZ im. Witelona;
2)	w PWSZ im. Witelona wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych, z którym można skontaktować się za pomocą poczty tradycyjnej pisząc na adres wskazany w pkt. 1 albo  e-mailowo: IOD@pwsz.legnica.edu.pl;
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w następujących celach i na następujących podstawach prawnych:
a)	w celu rozpatrzenia wniosku o przyznanie Pani/Panu wsparcia dla osób z niepełnosprawnościami na podstawie wyrażonej przez Panią/Pana zgody (art. 6 ust.1 lit. a RODO), 
b)	w celach archiwalnych oraz w celu wypełnienia obowiązku  prawnego ciążącego na Administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO), w związku z ustawą z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce  oraz ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o Narodowym zasobie archiwalnym i archiwach; 
c)	w przypadkach gdy znajdzie to zastosowanie, w celach powiązanych z prowadzeniem postępowań spornych, a także postępowań przed organami władzy publicznej oraz innych postępowań, w  celu dochodzenia oraz obrony przed roszczeniami (art. 6 ust. 1 lit. f RODO). 
4)	 	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wyżej określonych celów -  zgodnie z obowiązującymi w PWSZ przepisami archiwalnymi.
5)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez upoważnionych pracowników Administratora, oraz podmioty współpracujące z PWSZ im. Witelona,  z którymi zostały  zawarte  stosowne umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych.  Dane osobowe mogą zostać również udostępnione podmiotom uprawnionym do ich uzyskania na podstawie przepisów prawa. 
6)	Posiada Pani/Pan prawo do: uzyskania informacji o przetwarzaniu danych osobowych i uprawnieniach przysługujących zgodnie z RODO, dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania, a także prawo do usunięcia danych osobowych ze zbiorów Administratora (chyba że dalsze przetwarzanie jest konieczne dla wykonania obowiązku prawnego albo w celu ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń), oraz prawo do ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania – w przypadkach i na warunkach określonych w RODO.
7)	W zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane na podstawie zgody – ma Pani/Pan prawo wycofania zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem, jednak cofnięcie zgody jest jednoznaczne z brakiem możliwości dalszego korzystania ze wsparcia dla osób z niepełnosprawnościami.
8)	W celu realizacji praw należy złożyć wniosek w formie pisemnej do Inspektora Ochrony Danych pisząc na adres wskazany w pkt. 1 lub  e-mailowo: IOD@pwsz.legnica.edu.pl. 
9)	Posiada Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeżeli uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO.
10)	Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz nie będą poddawane profilowaniu.
11)	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednak konieczne w celu rozpatrzenia wniosku i uzyskania przez Panią/Pana wsparcia dla osób z niepełnosprawnościami.